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Abril 2020 (neuro)
Ver Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

Esclerose múltipla.


DISCUSSÃO

Esclerose múltipla é uma doença que afeta o sistema nervoso, causando destruição da mielina (desmielinização), proteína fundamental na transmissão do impulso nervoso. A doença é manifestação da interação de um agente ambiental, talvez viral, com genótipos susceptíveis de seres humanos, gerando reação autoimune repetida. 

A apresentação clínica é altamente variável de forma aguda, como resultado da localização variável da placa e do tempo. Exemplos de características clínicas comuns incluem:


Envolvimento do tronco cerebral e do nervo craniano:

neurite óptica

oftalmoplegia internuclear  (geralmente bilateral)

neuralgia trigeminal

diplopia (por exemplo, devido à paralisia do nervo abducente)

vertigem


Envolvimento do cerebelo:

ataxia e distúrbio da marcha

oscilopsia


Envolvimento do cérebro e medula espinhal:

perda sensorial ou parestesias nos membros

sinais do neurônio motor superior

sinal de Lhermitte

incontinencia urinaria


Outras:

fadiga

depressão

Fenômeno Uhthoff: calor e exercício pioram os sintomas

declínio cognitivo


O diagnóstico é essencialmente clínico, mas testes laboratoriais e exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico e avaliação da atividade da doença. De acordo com Lublin e Reingold, a evolução clínica da doença foi subdividida em surto-remissiva, progressiva primária, progressiva secundária e surto-progressiva. 

Forma surto-remissiva: Caracteriza-se por apresentar episódios agudos de comprometimento neurológico, com duração de 24 horas ou mais e com intervalo de, no mínimo, trinta dias entre cada surto. 

Forma progressiva: Apresenta piora contínua e gradual de sinais neurológicos, presentes por seis meses ou mais. Ocasionalmente, pode ocorrer estabilização do quadro. Quando a fase progressiva ocorre após um início em surtos, diz-se progressiva secundária. 

Forma surto-progressiva: Apresenta uma combinação de exacerbações e progressão, mas é a forma mais difícil de ser definida.


DIAGNÓSTICO POR IMAGEM


TC

As características da TC geralmente não são específicas e alterações significativas podem ser observadas na ressonância magnética (RMN) com uma tomografia computadorizada essencialmente normal. Os recursos que podem estar presentes na TC incluem:

as placas podem ser hipoatenuantes homogeneamente. 

atrofia cerebral pode ser evidente na EM crônica de longa data.

algumas placas podem mostrar aumento do contraste na fase ativa.


RMN

T1

As lesões são tipicamente iso a hipointensas (buracos negros T1).

A interface calososeptal pode ter múltiplas pequenas lesões hipointensas

(colar de Vênus) ou o corpo caloso pode parecer apenas diminuído.

Lesões hiperintensas estão associadas à atrofia cerebral e ao avanço da doença.

T2

Lesões são tipicamente hiperintensas.

Lesões agudas geralmente apresentam edema circundante.

SWI

Sinal da veia central: Em intensidades de campo mais elevadas, a maioria das placas mostrou-se perivenular (aos 3 T, 45% das lesões; aos 7 T, 87% das lesões). 

FLAIR

Lesões são tipicamente hiperintensas.

Um sinal muito precoce é chamado sinal ependimário ponto-traço. 

Quando elas se propagam centrifugamente ao longo das vênulas medulares e dispostas perpendicularmente aos ventrículos laterais em uma configuração triangular (estendendo-se radialmente para fora - melhor visualizada nas imagens parasagitais), são denominadas dedos de Dawson

O FLAIR é mais sensível que o T2 na detecção de placas justacorticais e periventriculares, enquanto o T2 é mais sensível a lesões infratentoriais.

T1 Contraste + (Gd)

Lesões ativas mostram realce.

O aprimoramento geralmente é incompleto na periferia (sinal de anel aberto)

DWI / ADC

Placas ativas podem demonstrar ADC alto ou baixo (difusão aumentada ou diminuída).

Também normalmente anel aberto em morfologia.


Espectroscopia de RMN

Colina e lactato aumentam na fase aguda.

Os picos de NAA podem ser reduzidos nas placas.

Dupla inversão recuperação (DIR): uma nova sequência que suprime o sinal do LCR e da substância branca e oferece melhor delineamento das placas.

A localização das placas pode ser infra ou supratentorial, na substância branca profunda, lesões periventriculares, justacorticais ou mesmo na substância cinzenta.


CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO MCDONALD são critérios clínicos, de imagem e laboratoriais que visa estabelecer  o diagnóstico de esclerose múltipla e devem ser usados. Eles foram originalmente introduzidos em 2001 e revisados mais recentemente em 2017. 

Critério 

O diagnóstico de esclerose múltipla pode ser feito se houver o cumprimento de uma dessas cinco categorias de critérios, dependendo de quantos ataques clínicos ocorreram

>2 ataques clínicos

com >2 lesões com evidência clínica objetiva


sem necessidade de dados adicionais

>2 ataques clínicos

com 1 lesão com evidência clínica objetiva e história clínica sugestiva de lesão anterior

sem necessidade de dados adicionais

>2 ataques clínicos

com 1 lesão com evidência clínica objetiva e sem história clínica sugestiva de lesão prévia

com disseminação no espaço evidente na RM


1 ataque clínico (ou seja, síndrome clinicamente isolada)

com >2 lesões com evidência clínica objetiva

com disseminação em tempo evidente na ressonância magnética ou demonstração de bandas oligoclonais específicas no LCR


1 ataque clínico (ou seja, síndrome clinicamente isolada)

com 1 lesão com evidência clínica objetiva

com disseminação no espaço evidente na RM

com disseminação em tempo evidente na ressonância magnética ou demonstração de bandas oligoclonais específicas no LCR


Disseminação no espaço

Uma ou mais lesões hiperintensas em T2  em dois ou mais dos quatro locais a seguir:

periventricular (>1 lesão)

cortical ou justacortical (>1 lesão)

infratentorial (>1 lesão)

medula espinhal (>1 lesão)


Disseminação no tempo

A disseminação no tempo pode ser estabelecida de uma das duas maneiras:

uma nova lesão hiperintensa T2 ou com realce pelo meio de contraste a base de gadolínio quando comparada a uma ressonância magnética de prévia (independentemente do tempo)

presença simultânea de lesões hiperintensas em T2 com e sem realce pelo meio de contraste a base de gadolínio em um mesmo exame de ressonância magnética.

O desenvolvimento da imagem por RMN produziu uma transformação radical no entendimento da EM, permitindo, pela primeira vez, a visualização objetiva e "in vivo" das lesões, tanto as agudas quanto as crônicas, causadas pela doença, mesmo aquelas sem expressão clínica.

 

BIBLIOGRAFIA

D. J. Sino et al. Esclerose Múltipla. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/multiple-sclerosis?lang=us. Aceso em : 27 de abril de 2020.

G. Comi, M. Filippi, F. Barkhoff, et al. Protocolo clínico e diretrizes Terapêuticas Esclerose Múltipla. Disponível em: //conitec.gov.br/images/Consultas/2019/Relatorio_PCDT_Esclerose_Multipla_CP03_2019.pdf. Acesso em 27 de abril de 2020.

F. Figueiras. O papel da Ressonância Magnética na Esclerose Múltipla. Disponível em:  https://esclerosemultipla.com.br/2014/05/26/o-papel-da-imagem-por-ressonancia-magnetica-no-diagnostico-e-seguimento-da-esclerose-multipla/. Acesso em 28 de abril de 2020.

E. M. L. de Oliveira. Esclerose Múltipla - Revista Neurociências. Disponível em: //www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/1998/RN%2006%2003/Pages%20from%20RN%2006%2003-4.pdf. Acesso em: 29 de abril de 2020.

Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Disponível em:


https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(17)30470-2/fulltext. Acesso em: 29 de abril de 2020.

AUTOR

Dra. Rochele Campeão Vale 


Caso Clínico do Mês
Casos Clínicos
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Abril 2020 (neuro)
JAB, sexo feminino, 40 anos, apresentando diplopia, incontinência urinária e depressão.
Março 2020 (Tórax)
J.N.O., 46 anos, sexo masculino, HAS grau 2. Quadro clínico: cefaleia, tosse, artralgia e mialgia, náuseas e diarreia há 5 dias da admissão evoluindo com piora do quadro, febre 38° e dispneia.
Dezembro 2019 (cabeça e pescoço)
V. E. S. C. , 8 anos, sexo feminino. Quadro clínico: Odinofagia e febre.
Novembro 2019 (Musculoesquelético)
M. P. , 64 anos, sexo feminino. Quadro clínico: Dor no joelho com suspeita clínica de lesão meniscal.
Outubro 2019 (musculoesquelético)
F. J. P. T. J. 44 anos, sexo masculino. Quadro clínico: Dor em punho esquerdo.
Setembro 2019 (Abdome)
A. R. M. 42 anos, sexo masculino
Agosto 2019 (musculoesquelético)
J.G.C.S. 60 anos, sexo masculino Quadro clínico Nodulação na região calcânea esquerda há 4 anos.
Julho 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 51 anos, com história de dor abdominal localizada em quadrante inferior esquerdo há 3 dias,
Junho 2019 (Abdome)
Paciente com atrofia muscular de ambos os membros inferiores, pulsos femorais não palpável, com histórico de AVC prévio.
Maio 2019 (Tórax)
MNS, sexo feminino, 60 anos com prostração.
Abril 2019 (RM Cardíaca)
BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
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Abril 2020 (neuro)
JAB, sexo feminino, 40 anos, apresentando diplopia, incontinência urinária e depressão.
Março 2020 (Tórax)
J.N.O., 46 anos, sexo masculino, HAS grau 2. Quadro clínico: cefaleia, tosse, artralgia e mialgia, náuseas e diarreia há 5 dias da admissão evoluindo com piora do quadro, febre 38° e dispneia.
Dezembro 2019 (cabeça e pescoço)
V. E. S. C. , 8 anos, sexo feminino. Quadro clínico: Odinofagia e febre.
Novembro 2019 (Musculoesquelético)
M. P. , 64 anos, sexo feminino. Quadro clínico: Dor no joelho com suspeita clínica de lesão meniscal.
Outubro 2019 (musculoesquelético)
F. J. P. T. J. 44 anos, sexo masculino. Quadro clínico: Dor em punho esquerdo.
Setembro 2019 (Abdome)
A. R. M. 42 anos, sexo masculino
Agosto 2019 (musculoesquelético)
J.G.C.S. 60 anos, sexo masculino Quadro clínico Nodulação na região calcânea esquerda há 4 anos.
Julho 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 51 anos, com história de dor abdominal localizada em quadrante inferior esquerdo há 3 dias,
Junho 2019 (Abdome)
Paciente com atrofia muscular de ambos os membros inferiores, pulsos femorais não palpável, com histórico de AVC prévio.
Maio 2019 (Tórax)
MNS, sexo feminino, 60 anos com prostração.
Abril 2019 (RM Cardíaca)
BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
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