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Fevereiro 2018 (Tórax)
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Diagnóstico

Tromboembolismo pulmonar crônico

Introdução


Mais de 90% dos pacientes com embolia pulmonar aguda recuperam a hemodinâmica pulmonar após 30 dias de tratamento, por meio de dois mecanismos principais: fragmentação mecânica do trombo e fibrinólise.
Uma pequena parcela das embolias pumonares agudas, no entanto, apresenta resolução incompleta do trombo e evolui para um processo de remodelamento com fibrose e obstrução do leito vascular pulmonar. Essa obstrução, em conjunto com a vasculopatia arteriolar distal desencadeada pela hipertensão pulmonar, pode levar a quadros ainda mais graves de hipertensão pulmonar e, em alguns casos, a cor pulmonale. Secundariamente, a circulação brônquica e colateral intercostal pode se tornar proeminente.
A anticoagulação inadequada, trombos volumosos e recorrência da embolia pulmonar podem contribuir para o desenvolvimento da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.
Os sintomas clínicos do tromboembolismo pulmonar crônico estão relacionados à presença de hipertensão pulmonar, podendo ser assintomáticos na fase mais precoce e com piora progressiva à medida que ocorre deterioração da função cardíaca direita.
Os sintomas são semelhantes ao da embolia pulmonar aguda, associados a edema e hemoptise.
O diagnóstico deve ser suspeitado após 3 meses de uso de terapia anticoagulante e são considerados os seguintes critérios diagnósticos:
- Pressão arterial pulmonar média maior ou igual à 25 mmHg, com pressão de oclusão da artéria pulmonar menor que 15 mmHg.
- Ao menos uma falha de perfusão segmentar à cintilografia de perfusão pulmonar ou obstrução arterial pulmonar à angio TC ou angiografia pulmonar.
A sensibilidade da cintilografia pulmonar ventilação/perfusão é de 96 a 97% e a especificidade de 90 a 95%, portanto a cintilografia está indicada na suspeita clínica de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica , sendo que, um estudo negativo praticamente descarta o diagnóstico. Porém, a presença de defeitos perfusionais ou resultados inconclusivos requer um estudo angiográfico ou uma angiotomografia para a pesquisa de obstruções pulmonares.

Exames de Imagem


? Sinais diretos:
-Obstrução arterial completa: ausência de contrastação, geralmente com morfologia convexa, do ramo arterial pulmonar, associada à redução do diâmetro arterial distal ao ponto de estenose.
-Obstrução parcial: Três principais morfologias no tromboembolismo crônico:
- Falha de enchimento periférica em crescente, formando ângulo obtuso com a parede do vaso.
- Falha de enchimento perriérica difusa, determinando espessamento irregular da parede do vaso, que normalmente apresenta calibre reduzido.
- Falhas de enchimentos lineares em bandas.
- Outros achados:
- Dilatação ou aneurisma pós estenótico.
- Calcificação em trombos crônicos 
? Alterações cardiovasculares secundárias:
- Artérias pulmonares: O aumento do diâmetro do tronco pulmonar (superior a 29mm) e da relação entre o diâmetro do tronco pulmonar e a aorta ascendente (maior que 1, principalmente em pacientes com menos de 50 anos). São achados associados ao tromboembolismo crônico também o aumento assimétrico do diâmetro das artérias pulmonares principais e a tortuosidade dos vasos pulmonares.
- Coração: Sinais de sobrecarga pressórica e hipertrofia do ventrículo direito.
- Circulação colateral: A obstrução crônica dos ramos arteriais pulmonares acarreta no aumento do fluxo sanguíneo em ramos arteriais sistêmicos para os pulmões, tanto da circulação brônquica quanto de outros colaterais, que se originam principalmente de artérias intercostais, frênicas e torácicas internas. Achado inexistente na embolia pulmonar aguda.
? Alterações Parenquimatosas: 
- Áreas de atenuação em mosaico, padrão decorrente da redução do fluxo sanguíneo pulmonar nas áreas acometidas pelo tromboembolismo crônico, que apresentam menor atenuação em parênquima e vasos pulmonares em número e calibre reduzidos.
- Focos de infarto prévio podem ser visualizados em pacientes com tromboembolismo pulmonar crônico, na forma de bandas parenquimatosas ou opacidades periféricas em cunha, nodulares ou escavadas.
- A dilatação dos brônquios segmentares e subsegmentares nas áreas acometidas pelo trombo.

Referência


MÜLLER, C. Isabela Silva MULLER, Nestor L. Livro do CBR ? Fundamentos de Radiologia e Diagnostico por Imagem ? 2ª EDIÇÃO.

Autores


Nara Massaro; Rubens Pereira Moura Filho; Gustavo Cabrera Melges.

Caso Clínico do Mês
Casos Clínicos
?
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Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
Abril 2019 (RM Cardíaca)
BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
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Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
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BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
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