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Maio 2018 (abdome)
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Diagnóstico

Síndrome do quebra nozes. 

Discussão

O fenômeno do quebra-nozes (FQN) consiste na compressão da veia renal esquerda (VRE), geralmente ocasionada por estreitamento do ângulo entre a aorta e a artéria mesentérica superior (AMS). Nesta situação, é conhecido como quebra-nozes anterior. É descrito também o FQN posterior, em que a veia renal retroaórtica é comprimida entre a aorta e o corpo vertebral. Quando associado a manifestações clínicas, ocorre a síndrome do quebra-nozes (SQN). A anatomia do FQN sem manifestação clínica pode representar uma variação da normalidade.
O uso do termo quebra-nozes (nutcracker) é creditado ao Schepper que, em 1972, relatou dois casos de pacientes com hematúria e compressão da veia renal esquerda, embora tenham sido Chait et al. em 1971, quem primeiro utilizaram a expressão.
A SQN é mais frequente em mulheres jovens, e em razão da variabilidade dos sintomas sua prevalência é desconhecida, mas possivelmente é uma entidade subdiagnosticada. As manifestações clínicas mais comuns são hematúria, dor lombar ou abdominal, varizes pélvicas, varicoceles e proteinúria em graus variados. A hematúria ocorre por ruptura das finas paredes das colaterais venosas no interior do sistema calicinal adjacente, em decorrência da hipertensão venosa secundária à compressão da VRE.
Vários exames de imagem são utilizados na propedêutica diagnóstica da SQN, como a ultrassonografia com Doppler, a tomografia computadorizada (TC), angio-tomografia multidetectores (Angio-TCMD), a angiorressonância magnética e a venografia. Embora a venografia com a medida da diferença de pressão entre a VRE e a veia cava superior seja considerada o método mais informativo para o diagnóstico, é invasiva e geralmente não realizada em pacientes com sintomas leves, bem como nas crianças. Além disso, não é totalmente confiável, pois pode ocorrer sobreposição de níveis pressóricos entre pacientes assintomáticos e aqueles com a SQN.
A TC pode demonstrar colaterais no hilo renal, opacificação precoce da veia gonadal esquerda (inferindo refluxo) e redução do ângulo aortomesentérico (<10 graus).
A angio-TCMD com as reformatações multiplanares permite a avaliação da relação entre aorta, AMS e VRE, sendo de fácil mensuração tanto o ângulo aorto-mesentérico quanto a distância entre a AMS e aorta. Mostrou-se superior à venografia e à ultrassonografia na identificação da compressão da VRE.
A distância e o ângulo aorto-mesentérico são muito variáveis, porém, são menores nos pacientes com a SQN, quando comparados com pacientes assintomáticos. 
Normalmente, o ângulo e a distância entre a aorta e a AMS no nível da VRE em pacientes sintomáticos são de 39,3 ± 4,3° e 3,1 ± 0,2 mm, respectivamente. Já nos assintomáticos, são de 90 ± 10° e 12 ± 1,8 mm. 
O tratamento da SQN depende da gravidade dos sintomas. Em pacientes menores de 18 anos com hematúria leve a moderada, a melhor opção é o tratamento conservador com vigilância clínica, pois há resolução completa em 75% dos casos no período de dois anos. 
Conclui-se que a angio-TCMD pode ser utilizada como um método não invasivo bastante confiável para caracterizar a anatomia do FQN, permitindo o diagnóstico da SQN nos pacientes com apresentação clínica compatível.

Referência

Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010; 85:552?9. Shin JI, Lee JS. Nutcracker phenomenon or nutcracker syndrome? Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:2015.

Autores

Denise Fabri Rezende Engracia Mello; Gustavo Cabrera Melges

Caso Clínico do Mês
Casos Clínicos
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Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Abril 2019 (RM Cardíaca)
BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
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Junho 2017 (Neuro)
Paciente masculino, 64 anos, admitido no Hospital com suspeita de acidente vascular cerebral. Realizada Ressonância Magnética (RM) do encéfalo que identificou infarto mesencefálico à esquerda, sem outros achados no momento do exame. Após 2 anos paciente retorna ao serviço com sintomas parkinsonianos, tremores e alterações distônicas. Realizada nova RM do encéfalo.
Julho 2017 (Coluna)
Masculino, 14 anos. Fraqueza, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Agosto 2017 (Abdome)
Feminino, 30 anos. Dor abdominal e febre.
Setembro 2017 (Tórax)
Caso cedido pelo grupo de tórax da residência. - Paciente do sexo feminino, 34 anos. - História de tosse crônica e dispneia.
Outubro 2017 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 5 dias de vida, apresentando vômitos e com suspeita de estenose hipertrófica do piloro.
Novembro 2017 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, internada com hipernatremia e em coma há 40 dias (Glasgow 5)
Dezembro 2017 (Coluna)
Paciente do sexo feminino, 25 anos, com história de trauma em piscina há um mês evoluindo com dor cervical e paresia de membros superiores.
Janeiro 2018 (Neuro)
Sexo feminino, 47 anos. Exame realizado 10 dias após parada cárdio-respiratória.
Fevereiro 2018 (Tórax)
Paciente do sexo masculino, com 87 anos e dispneico.
Março 2018 (Tórax)
O primeiro paciente do sexo masculino, 61 anos, iniciou com tosse produtiva e dispneia aos médios esforços. Tabagista de 10 anos-maço, sem outras particularidades; Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído e estertores creptantes a direita; Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
Abril 2018 (Neuro)
Paciente do sexo feminino, 43 anos, apresentando queixa de cefaleia há quatro dias.
Maio 2018 (abdome)
Paciente do sexo feminino, 19 anos, com dor lombar à esquerda há 4 dias e hematúria.
Junho 2018 (Abdome)
Paciente 89 anos, apresentando vômitos, distensão e dor abdominal há 2 dias.
Julho 2018 (Cabeça e Pescoço)
Paciente de 5 meses, masc., com adenomegalia à direita
Agosto 2018 (Tórax)
Feminino, 54 anos, dispneia aos médios esforços e fraqueza em membros.
Setembro 2018 (Cabeça e Pescoço)
Feminino, 48 anos, abaulamento cervical do lado esquerda.
Outubro 2018 (Radiologia Abdominal e Intervencionista)
Paciente do sexo feminino, 55 anos, com dor lombar à esquerda há 5 horas, náusea, vômito e abaulamento em flanco. Ao exame físico apresentava-se descorada e taquicárdica, com giordano positivo.
Novembro 2018 (Neuro)
LVS, sexo masculino, 2 anos e 9 meses. Nasceu com 41 semanas de parto cesárea. Apresentou 2 episódios convulsivos nos últimos dois meses e atraso na fala.
Dezembro 2018 (Abdome)
Mulher, 22 anos, com queixa de dor abdominal e febre. Antecedentes pessoais: Pós operatório tardio de trauma no joelho há 3 meses e diabetes melitus tipo 1
Janeiro 2019 (Abdome)
Paciente do sexo feminino, 31 anos, assintomática, investigação de nódulo hepático visualizado em exame de US.
Fevereiro 2019 (abdome)
Paciente sexo feminino, 78 anos, dor abdominal de forte intensidade em região de FIE, náusea, vômito e febre há 3 dias, acompanhado de DB+ na FIE.
Março 2019 (abdome)
CB, masculino, 49 anos com dor abdominal difusa.
Abril 2019 (RM Cardíaca)
BKS, masculino, 30 anos, dor precordial com biomarcadores elevados e cateterismo sem alterações coronárias.
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