Novembro 2020 (abdome)
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DIVERTICULITE AGUDA PERFURADA


INTRODUÇÃO:

A diverticulite colônica (diverticulites plurais) é uma complicação da diverticulose colônica e uma das apresentações da doença diverticular. Diferenciar um do outro é fundamental, uma vez que a diverticulose não complicada é principalmente assintomética e a diverticulite aguda é potencialmente fatal.

Na imagem, a diverticulite não complicada é caracterizada por filamento de gordura focal adjacente a um divertículo do cólon, geralmente o sigmóide. Uma pequena quantidade de líquido extraluminal e lóculos de gás podem estar presentes. 

A diverticulite aguda dos cólons (DAC) é a complicação mais comum da doença diverticular, sendo estimado que até 25% dos pacientes apresentarão quadro de abdome agudo inflamatório desta causa ao longo da vida, sendo os idosos o grupo de maior risco.

Os exames de imagem têm papel crucial para o adequado manejo da DAC. Entre eles, a tomografia computadorizada (TC) é considerada o método de escolha pelos protocolos da Sociedade Americana de Coloproctologia, por permitir rápido diagnóstico, com acurácia superior a 90%. 


PATOLOGIA:

A diverticulose consiste em pseudodivertículos, causados por herniações da mucosa intestinal através de pontos de fragilidade da parede da borda mesentérica das alças de intestino delgado. O cólon sigmóide possui a maior pressão intraluminal e o calibre mais estreito, sendo, portanto, o local mais comum de formação de divertículos. A diverticulite é o resultado da obstrução do colo do divertículo, com subsequente inflamação, perfuração e infecção. As alterações iniciais do flegmão inflamatório local podem progredir posteriormente para a formação de abscesso e peritonite generalizada.


APRESENTAÇÃO CLÍNICA:

Os sintomas de diverticulite colônica geralmente começam na fossa ilíaca esquerda com dor persistente e sensibilidade concomitante. A dor é acompanhada por febre, leucocitose e alteração da evacuação. Uma massa mal definida também pode ser palpável representando o flegmão inflamatório. A avaliação clínica isolada pode ser insuficiente no diagnóstico inicial de diverticulite e a evidência radiológica de inflamação é necessária para o diagnóstico definitivo.

À medida que a doença progride e se torna mais generalizada (estágio III e IV ), os sinais e sintomas também se tornam generalizados e indistinguíveis de outras causas de peritonite generalizada.


CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY DE DIVERTICULITE AGUDA:

Edward John Hinchey  et al. propôs uma classificação para diverticulite aguda (em qualquer lugar ao longo do intestino, não apenas no cólon) 

estágio Ia:  flegmão 

estágio Ib:  diverticulite com abscesso pericólico ou mesentérico

estágio II:  diverticulite com abscesso pélvico isolado

estágio III:  diverticulite com peritonite purulenta generalizada

estágio IV:  diverticulite com peritonite fecal generalizada


CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS:

Embora a TC seja a modalidade de escolha para o diagnóstico e estadiamento da diverticulite colônica com uma sensibilidade de 94% e especificidade de 99%, um estudo ultrassonográfico dedicado pode ser capaz de caracterizar com segurança essa condição.


ULTRASSOM : 

Divertículos são caracterizados como uma bolsa para fora do intestino brilhante (também referido como "orelhas" brilhantes do intestino) mostrando algum grau de sombra acústica devido à presença de gás ou fezes inspissadas 

Gordura ecogênica e não compressível, sugerindo um processo inflamatório dos planos de gordura circundantes 

Parede intestinal espessada (> 4 mm) 

Presença de coleções organizadas implica abscesso e, portanto, diverticulite complicada, o que requer avaliação tomográfica adicional


CT:

Encordoamento pericólico, muitas vezes desproporcionalmente proeminente em comparação com a quantidade de espessamento da parede intestinal 

Espessamento segmentar da parede intestinal

Realce da parede do cólon 

Geralmente tem camadas internas e externas de alta atenuação, com uma camada média espessa de baixa atenuação

Perfuração diverticular 

Extravasamento de gás e fluido para a pelve e cavidade peritoneal

Formação de abscesso (visto em até 30% dos casos)

Pode conter fluido, gás ou ambos

Formação de fístula (geralmente uma complicação crônica)

Gás na bexiga

Visualização direta de um trato fistuloso


TRATAMENTO E PROGNÓSTICO:

O tratamento depende de uma série de fatores, especialmente comorbidades do paciente e estágio da doença.

Para doença localizada ( estágio I e II ), o manejo conservador com antibióticos IV e reidratação geralmente é suficiente. Se o primeiro ataque de diverticulite for tratado com sucesso sem cirurgia, a maioria dos pacientes não apresenta episódios adicionais (66-75%). Mas alguns têm vários ataques repetidos e precisam de cirurgia.

Se o abscesso for grande, a drenagem percutânea sob TC ou US pode ser benéfica (bem-sucedida em 70-90% dos casos).


COMPLICAÇÕES:

Formação de abscesso

Formação de fístula:

Bexiga:  fístula colovesical ( Mais comum, manifesta-se com espessamento vesical adjacente a um espessamento de alça colônica e ar no interior da bexiga)

Vagina:  fístula colovaginal

Intestinal:  fístula coloenteric  ou fístula colocolic

Pele:  fístula colocutânea

Obstruções  do intestino delgado por aderências ou edema da parede do intestino

Perfuração resultando em pneumoperitônio, peritonite e sepse

Pileflebite, também conhecida como tromboflebite séptica ascendente.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Carcinoma colorretal

Mudança menos inflamatória

Segmento geralmente mais curto

Apendicite aguda (para casos de diverticulite à direita)

Pacientes mais jovens

Apendagite epiplóica

Colite isquêmica

Colite pseudomembranosa

Espessamento da parede intestinal mais pronunciado do que a quantidade de encordoamento

Doença inflamatória intestinal

Espessamento da parede intestinal mais pronunciado do que a quantidade de encordoamento 

Abscesso tubo-ovariano 


REFERÊNCIAS:

https://www.scielo.br/pdf/rb/v50n2/pt_0100-3984-rb-50-02

Referência

https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-gastrointestinais/doenca-diverticular/diverticulite-colonica

https://brad.org.br/pt/Cases/CaseDetails/78


AUTORES: Dra. Camila S. de Oliveira e Dr. Rafael Gouvêa Gomes de Oliveira 


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